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家庭经济困难学生认定表

发布时间:2019-06-12 10:13:12浏览次数:107

             家庭经济困难学生认定表

 

学校:年级:班级:    

学生

基本

信息

 

性别

出生年月

年  月

户籍

分类

□城镇 □农村

□县()镇非农

身份证号

手机

户籍地址

家庭通讯地址

家长手机

家庭

成员

情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

联系电话

健康

状况

家庭

经济

信息

申报

家庭人均年收入(元):           ;家庭主要收入来源:           

家庭欠债金额(元):              欠债原因:           

是否建档立卡贫困家庭学生:□是  □否; 是否城镇/农村低保户:□是  □否; 

是否特困救助供养户:□是  □否;

是否孤儿:□是  □否;  是否单亲家庭子女:□是  □否; 本人是否残疾:□是  □否;    

本人残疾类别:□视力残疾  □听力残疾  □智力残疾  □其他残疾;

是否父母丧失劳动能力:□是  □否; 直系亲属是否有大病患者:□是  □否;

是否困难(重度)残疾人家庭子女:□是  □否;是否烈士子女或优抚对象子女:□是  □否;

家庭是否遭受突发变故:□是  □否; 突发变故(含重大灾害、意外事故、重大风险事件等)情况描述:                           ;其他:                              

学生

家长

陈述

申请

认定

理由

 

 

 

 

 

 

                                          学生(家长)签字:     

 

注:可另附详细情况说明。                                       年    月    日

学生

家庭

成员

承诺

 

学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项:

本次申报属于自愿申报行为,保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确;接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定;学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果;接受因弄虚作假等作出的处分直至监管部门的失信惩戒等。

 

 

 

 

 

 

学生签字:                              家长(或监护人)签字: 

年    月    日

 

注:证明材料可附于表后。

地址:陕西省铜川市朝阳路8号

电话:0919-3589017

传真:0919-3283901

邮箱:379096724@qq.com

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